Endometrioz belirtileri ve tedavisi

Endometriozis: Klinik ve Tedavi

Bu bölümün amacı kadın doğum uzmanı jinekologlar, cerrahlar, onkologlar, nöropatologlar ve diğer uzmanlar içindir.

Son yıllarda sadece obstetrisyen ve jinekologlarda değil, aynı zamanda cerrahlarda, onkologlarda, ürologlarda, radyologlarda, terapistlerde, fizyoterapistlerde, çocuk doktorlarında ve diğer uzmanlarda endometrioziste ilgi belirgin şekilde artmıştır. Bununla birlikte, hastalığın tanısı ile durum elverişsizdir. Bu işlem, cinsel ilişkiden komşu organlara yayıldığında ve bağırsak ve üreterin lümeninin stenozunun gelişmesine kadar işlevlerinin bozulmasına neden olduğunda, ihmal edilen hastalık biçimlerinin çok sayıda gözlemiyle doğrulanabilir. Şimdiye kadar, endometriozis için cerrahi müdahalelerin yüzdesi, SSCB Sağlık Bakanlığı 122 nolu Merkez Sağlık Birimi ve MV Lomonosov'dan sonra adı geçen VMA Kliniğine göre% 25-30'a kadar yüksektir. S. M. Kirov. Bunun nedenlerinden biri, konservatif tedavinin endometriozisin gerilemesine neden olmaması ve ortaya çıkan fonksiyonel bozuklukları ve anatomik değişiklikleri ortadan kaldırması halinde hastalığın geç tanılarıdır.

Genç yaşta ve klimacterik dönemde hastalığın tanısı ve tüberküloz, rahim fibroidleri, Allen-Masters sendromu [Allen M., Masters W., 1955], nefroptoz ve diğer hastalıklar ile genital endometriozis kombinasyonu ile önemli zorluklara neden olmaktadır.

Belli onkolojik hastalıklar ve bunların bir kombinasyonu ile endometriozis ayırıcı tanısı küçük bir önem taşımamaktadır. Genellikle her iki hastalığın semptomları çok benzerdir, örneğin endometriozis ve bağırsak karsinoması, endometriozis ve akciğer kanseri , endometriyoz ve serviks kanseri vb.

Diğer taraftan, Schnitzler'ın metastazı peri-endometriozis ile karıştırıldığında, mide veya duodenum güdük endometriozisi için Zollinger-Ellison hastalığı ile ilgili gözlemler bilinmektedir. Bazı zorluklar yumurtalık kistadenumunun yumurtalık endometriozisin kistik formları ile farklılaşmasına neden olabilir.

Endometriozisin akut karın gelişiminin nedeni olabileceği göz ardı edilemez (yumurtalık, rahim, fallop tüpleri , bağırsaklar, ameliyat sonrası yaralar ve göbek hasarına bağlı).

Şu anda, görev sadece endometriozis teşhisi için değil, aynı zamanda bitişik organlar sürecine dahil olan, yerini, şeklini (nodüler, diffüz, kistik) açıklığa kavuşturmak için de değildir. Ayrıca endometriozis alevlenme dönemlerinde, düşüş süresinin veya performans kaybının göz önüne alınmasıyla, hastalığın şiddet derecesini belirlemek de gereklidir. Çok önemli, eş zamanlı somatik patolojinin ve alerjik anamnezin aydınlatılmasıdır. Bu hükümler, bu tedavi yöntemine yönelik endikasyonlar varsa, tedavi yönteminin seçimini ve operasyonun kapsamını belirlemektedir.

Endometriozis ile gebelik , doğum, doğum sonu ve postabortiyon periyotlarının yönetimi bir dizi önemli özelliğe sahiptir.

Endometriozis hastalarının tedavisinde belirli başarılar vardır, ancak hala tedavi sorunları çözülmekten uzaktır. Ayrıca, hastaların alerjik reaksiyonlara, hormonal ilaçların kullanımını engelleyen somatik bir patolojinin varlığına da bağlı olarak yeni zorluklar ortaya çıkmıştır.

Uzamış endometriozis, hormonal ilaçlar, radyoterapi veya radikal cerrahi tedavi sonrası endometriozis aktivitesini baskıladıktan sonra bile hastaların acılarını artıran veya acı vermeye devam eden sinir sistemine zarar verebilir.

Hastalığın radyasyon terapisinde de değişiklikler olmuştur. Fonksiyonlarını kapatmak için yumurtalıkların uzaktan ışınlanması kendilerini doğrulamamıştır. Daha direkt olarak, endometriozis odaklarında, örneğin geç evre endometriozis ve diğer bazı lokalizasyonlarda yakın odak ışınlama yöntemi ile radyasyona maruz kalma elde edilmiştir. Bu durumda, iyonlaştırıcı radyasyonun maksimum etkisi doğrudan yumurtalıklara değil, endometriozise odaklanır.

Bu monograf, doktorların endometriozisli hastaların klinik özellikleri, tanı ve tedavisi hakkında bilgi vermeyi amaçlamaktadır. Ayrıca, endometriozisli kadınlarda gebelik, doğum, doğum sonrası, postoperatif ve postabortiyon dönemleri yönetimi konuları ele alınacaktır.

Bu monografın materyalleri yazarın 40 yıllık tecrübesi, Rus ve yabancı edebiyatın endometriyoz probleminin çeşitli yönleri hakkındaki verileridir.

Endometriozis ve kadın vücudunun patolojisindeki önemi

Endometriozisin özellikleri . Endometriozis, immün homeostazın bir arka planına karşı gelişen, özünde yapıya benzer ve endometriuma fonksiyon gösteren ancak rahim mukozasının normal lokasyonunun sınırlarının ötesindeki bir dokunun proliferasyonu olan hormona bağlı bir hastalıktır.

Yumurtalıkların işlevinin ve hipotalamik-hipofiz sisteminin merkezlerinin, endometriozis odaklarında faaliyetlerini düzenleyen etkisi altında, uterusun mukoza zarındaki değişikliklere benzer şekilde siklik dönüşümler meydana gelir. Hamilelik sırasında endometriozis odaklarında desidual reaksiyon gelişir. Sarı vücut preparatları olan hastaların tedavisinde endometriozis stromadaki dekidum benzeri transformasyonlar da görülebilir.

Hastanın vücudunda birkaç endometriozis (iç ve dış genital ve ekstragenital) odakları olduğunda, bunların içindeki döngüsel dönüşümlerin ifade derecesi her zaman aynı değildir. Bu, operasyonlar sırasında elde edilen makroskopik ve histolojik verilerin karşılaştırılmasının sonuçlarıyla kanıtlanmıştır.

R. Schroder (1959), M. Antoine (1960), endometriozis odaklarındaki döngüsel dönüşümlerin, farklı kökenleri ile eşit olmayan şiddetini açıkladı, yani, uterusun iç endometriozisi odakları, endometriumun bazal katmanından gelişen, dış genital ve ekstragenital ile karşılaştırıldığında siklik değişikliklere daha az eğilimli endometriyozis, endometriyumun fonksiyonel katmanından gelişir.

Farklı lokalizasyonda endometriozisin hormonal preparatların etkisine eşit olmayan reaksiyonunun nedeni belirsizdir. Örneğin, zamanında tedavi başlangıcıyla birlikte akciğerin endometriozisi iyi regrese edilir, siklik hemoptizi durur ve hastaların büyük çoğunluğu kalıcı bir iyileşme gösterirken, serviksin ekoto servikal endometriozu, postoperatif sikatrisler ve göbekte uzun süreli ve yoğun hormonal tedaviye zayıf bir şekilde katkıda bulunur. Tüm bu endometriozis odakları endometriyumun fonksiyonel katmanından gelir.

Klinik ve genital endometriozis tanısı

Ekstenital endometriozis kliniği ve tanısı

Ekstrajenital endometriozis tanısı, klinik belirtilerin ve objektif anket verilerinin menstürasyon döngüsü üzerindeki bağımlılığına dayanmaktadır. Hastalığın ekstragenital formlarının teşhisi açısından, tümör süreciyle bir dizi lokalizasyonu (bağırsak, akciğer, mesane) ayırmak önemlidir.

Üriner sistemin endometriozisi

Torasik endometriozis

Akciğerlerin, plevranın ve diyaframın endometriozisi, hastalığın ekstragenital formunun nadir lokalizasyonunu ifade eder. Bu durum birçok yazar tarafından vurgulanmaktadır [Stuart L., Bednoff M., 1965; Kovarik, J., Toll, G., 1966; Leh T., 1967; Labay G. ve arkadaşları, 1971; Magre J. ve arkadaşları, 1971; Rebaund E. ve arkadaşları, 1972; Gradberg I. ve arkadaşları, 1977, ve arkadaşları]. Yine de, her yıl torasik endometriozis gözlemleri ile ilgili yayın sayısı artmaktadır. Görünüşe göre, çeşitli uzmanların dikkatini çekerek hastalığın bu kendine has formunu tanımada yardımcı oluyor.

Endometriozis (Yunan endonundan - iç ve metra - uterus, eşanlamlı: adenomyoz, endometrioma, endometrioid heterotopi) - çeşitli organlarda ve dokularda tümör inklüzyonları ve endometrioid dokunun proliferasyonu. Ergenlikten önce ve ayrıca menopoz sırasında endometriyoz gelişmez. Kadının E'nin menstruel işlevinin sona ermesiyle, arka gelişime maruz kalmaktadır. Bu gözlemler E.'nin gelişimini hormonal faktörlerle ilişkilendirmek için zemin oluşturmuştur.

Genel olarak kabul edilen sınıflandırmaya göre, endometriozis genital ve ekstragenital olarak ayrılır. Sırasıyla cinsiyetler iç (rahim ve tüp lezyonları) ve dış (yumurtalıklar, zadachachechnaya bölgesi, vajina, dış genital bölge, serviks vajinal kısmı, oftalmik alanın peritonu ve küçük pelvik doku) ayrılır. Ekstrajenital E., göbek ve diğer organlardaki bağırsak, mezenter, peritonun ilmeklerinde lokalize lezyonları içerir. E.'nin en sık lokalizasyonu pelvik bölge. E. akciğerlere, böbreklere ve diğer organlara metastaz yapabilir ve ayrıca postoperatif sikatriste gelişebilir.

Çoğu yazar endometriozis odaklarında adet döngüsüne benzer döngüsel değişiklikler olduğuna inanmaktadır. Ancak, E. alanlarında sadece proliferasyon olayları gözlenir ve çok nadiren bir sekresyon fazı vardır. Bu bölgelerdeki kanamalar esas olarak endometrioid alanların (EN Petrova, 3. P. Graschenkova, vb.) Damarlarının duvarlarındaki patolojik değişikliklere bağlıdır. Dış E'de uterus dışında gelişen döngüsel değişiklikler daha belirgindir.

İç ve dış endometriozis odaklarındaki döngüsel değişikliklerin eşit olmayan ifade derecesi, kökenlerinin farklı bir mekanizmasının sonucudur. Dış endometrioziste, endometriyumun fonksiyonel katmanından gelişen, estrojen reaksiyonları ve sarı cismin hormonu iyi ifade edilir. İç endometriozis, sarı cismin hormonuna cevap vermeyen rahim mukozasının bazal tabakasının hücrelerinden oluşur. E.'nin odakları etrafında, özellikle dışsal olarak, kural olarak, iltihap belirtileri vardır.

Yerli ve yabancı yazarlara göre, endometriozisli hastaların% 40-80'inde (VP Baskakov) infertilite görülür. VP Baskakov'un gözlemleri, diğer yazarların, bulundukları yerden bağımsız olarak, endometriozis odaklarında proteolitik enzimlerin varlığı hakkındaki çalışmalarını doğrulamaktadır.

rahim iç endometriozis
Rahmin iç endometriozisi: 1 - kistik gerilmiş bez; 2 - sitogenöz stroma.

Patolojik anatomi . Uterusun yaygın iç endometriozunda, duvar kalınlaşır (4-5 cm'ye kadar), fokal lezyonlar ile, uterus duvarının çevredeki dokusu ile net sınırlara sahip olmayan büyük ve küçük düğümler tespit edilir; petek yapılı bir kesim kumaş üzerinde. Kalınlığında sitogenik bir stroma (heterotopik endometriyum) ile çevrili glandüler oluşumlar vardır (Şek.). Çeşitli şekil ve boyutlardaki bezler, bazen keskin bir şekilde genişler. Kistler myometriumda nadirdir. Bezler ve kistler bazen düzleştirilmiş tek sıralı silindirik bir epitel ile kaplıdır. Heterotopik endometriyumun myometrium içine nüfuz etme derinliğine bağlı olarak, 1. derecenin uterusun endometriozisi ayırt edilir - bezlerin ve stromanın endometriyumun taban tabakasından en fazla bir görme alanı, ikinci dereceye kadar uterus duvarının kalınlığı ve üçüncü derece seröz örtüye nüfuz etmesi ayırt edilir. Uterusun endometriozisin II ve III derecelerinde, kas liflerinin hiperplazisi de vardır (bu nedenle adenomyozis adı). Döngünün luteal fazındaki heterotopik endometriyumdaki histofizyolojik reaksiyon nadiren görülmektedir. Çoğu zaman heterotopik endometrium östrojenlere tepki gösterir. E. servikal uterus daha az yaygındır.

Uterusun endometriozis odaklarında stromada sarcomatoz transformasyonu nadiren görülmektedir.

Seröz uterin kapağın endometriozisi, yumurtalıkların endometrioid kistlerinde geniş bir yapışma süreci ile gözlenebilir. İkincisi, yumurtalıkların endometrioid kistlerinin özelliklerinden biridir. Kistlerin içeriği hemorajik, çikolata renklidir. Yumurtalık endometriyal kistinin kalın kabuğu bazen düzleştirilmiş tek sıralı silindirik bir epitel ile kaplıdır; kistlerin subepitelyal bağ dokusu stromal hücreler açısından zengindir, psödo-antagonistik hücreler, inflamatuar infiltratın hücresel elemanları, kan damarları, eski ve taze kanamalar vardır. Yumurtalıkların endometriozisi ile, sıklıkla, siklusun luteal fazına histofizyolojik bir reaksiyonla karakterize edilen heterotopik endometriyum odaklarını tespit ederler. Nadir durumlarda, over endometriozis - adenokarsinom, adenoakanoma - malignitesi gözlenir. Gebelikte heterotopik endometriyum odaklarında stromada desidual metamorfoz görülür.

E. Douglas cebinin vajina ve peritonu, hemorajik içeriklerle dolu küçük kistlere sahip küçük yoğun nodüller şeklinde kendini gösterir.

Endometriozisin klinik seyri, semptomları ve tedavisi lokalizasyona bağlıdır (iç veya dış).

Rahmin endometriozisi en yaygın olanıdır. Kardinal semptom , menstrüel siklusun ihlalidir - menoraji tipinin siklik kanaması (hiper ve polmenore), metrorrhagia daha az yaygındır. Bu kanamalar, yumurtalıkların disfonksiyonuna (hipertestrojeniye, sarı cismin yetersizliğine, vb.), Endometriyumdaki hiperplastik süreçlere, rahmin yetersiz kontraktilitesine, damar duvarlarındaki patolojik değişikliklere, sık sık endometriyozun myoma, inflamatuar süreçler, vb.

Rahmin endometriyozunun en sık görülen ikinci belirtisi alt karın bölgesinde ve alt sırtta, menstürasyonun arifesinde başlayan, adet kanamasının başlangıcında artış gösteren ve ardından yavaş yavaş azalan ağrıdır. Bu ağrılar, periyodik olarak şişlik eden periyodik şişlik dokularının ve peritonun tahrişinin (üçüncü dereceden bir yaralanma ile) sıkıştırılması sonucu birçok kan damarının sinirleri ve reseptörlerinin tahriş olmasına bağlıdır.

Uterusun endometriozisi tanısı, özellikle myoma ile birleştiğinde büyük zorluklar gösterir. Ancak, anamnestik veriler, jinekolojik veriler ve hastanın dinamik gözlemleri çalışmasında bu tanı konulabilir.

Endometriozis kanaması kalıcıdır, konservatif tedavi yöntemlerine kendini göstermez ve hatta tekrarlayan rahim mukozasının kürtajı, metropatiye karşı etkili değildir. Her zamanki boyuttan daha fazla olan Eterus (5-8 haftalık gebelikte olduğu gibi), yüzeyi düzensizdir (fokal lezyon ile) veya pürüzsüzdür (yaygın lezyon ile), form daha sıklıkla asimetriktir, kıvam düzensizdir: bazen yoğun, bazen daha hafif (sağlıklı) kısım). Dinamik gözlemle, rahimdeki uterusun artması ve menstürasyon sırasında ve uterusun sonlandırılmasıyla birlikte orijinal boyutlarını elde edebilir.

E. tanısı için kontrast madde kullanılmasından sonra metrografi uygulanır.

Uterusun endometriyumunda spesifik bir değişiklik olmadığından, endometrioziste uterus kavitesinin tanısal küretajı doğru tanı koymak için zemin vermez. Kazıma sadece ayırıcı tanı için yapılır (myoma submüköz nod, uterus cismi kanseri, vb.).

Uterusun endometriozisin erken evrelerinde tedavi semptomatiktir (hemostatik ajanlar, uterusun kasılma kapasitesini arttıran ajanlar, vazokonstriktif, analjezik, hormon tedavisi: menstruasyon döngüsünün ilk yarısında androjenler, ikinci yarıda sarı vücut preparatları, vb.). Konservatif tedavinin etkisinin yokluğunda, cerrahi müdahale endikedir: uterusun supravaginal amputasyonu veya extirpasyon. Rekürrensden kaçınmak için, yarı radikal operasyonlar (endometriyumun korunması) kontrendikedir. Bu özellikle E. ile uterus myomunu birleştirirken önemlidir. Bazı durumlarda, yaşlı kadınlara röntgen tedavisi verilir; Geniş uygulama, etkisiz olduğu için almadı.

Yumurtalıkların endometriozisi, endometriozisin tüm lokalizasyonlarından ikinci sırada yer almaktadır. Tek taraflı yenilgi iki taraflı olarak iki kat daha olasıdır. Etyoloji: Kanın, uterus, hematojen ve lenfojen yollardan tüplerden geçerek retrograd transferinin bir sonucu olarak endometriyal partiküllerin implantasyonu. Yumurtalıktaki endometriozis odakları rahimde olduğundan daha belirgindir, hormonal döngüsel değişikliklere tepki verirler.

E. Yumurtalıklar çeşitli boyutlarda olabilir - küçük nodüllerden koyu sıvı kan veya katran sıvısı ile dolu kistik boşluklara, "çikolata kistleri" isminin geldiği yer.

Kural olarak, yumurtalıkların endometriozu, geniş bir yapışkan işlemi ile devam eder.

E. yumurtalıkların tanısı büyük zorluklar gösterir. Karakteristik semptomlardan biri, adet sırasında yoğunlaşan persistan ağrıdır. Çoğunlukla birincil infertilite vardır.

Yumurtalıkların endometriozisi enflamatuar süreçler, tüberküloz, gerçek tümörler (çölyak epitel hücreleri), kanser vb. İle ayırt edilmelidir.

Hastanın anamnezinin incelenmesi (enflamatuar hastalıklar, primer infertilite vb. Belirtileri), konservatif tedavinin etkisinin yokluğu, dinamik gözlem verileri, hastalığın doğasını açıklığa kavuşturmayı mümkün kılar.

Cerrahi tedavi - uzantıların çıkarılması. Genç kadınlarda bilateral lezyonlar (30-40 yıl), koruyucu operasyonların (yumurtalıkların kısmi rezeksiyonu) yapılması gereklidir. Difüz yumurtalık hasarı ile bu tür operasyonlardan sonra, relapslar mümkündür, çünkü endometriotik bölgeleri çıkarmak çok zordur.

Tüm lokalizasyonlar arasında posterior endometriozis üçüncü sırada yer alır. Bu lokalizasyonla sakro-uterin ligamentler, rektal-vajinal doku, vajinal duvar ve rektum etkilenir.

Etiyoloji - endometrioid yumurtalık kistlerinin içeriğinin yutulması (bu durum, overin endometriozis ile sık görülen arka endometriozis kombinasyonu ile belirlenir), servikal kanal atrezisi, rahim ani retrofleksyonu ve muhtemelen lenfatiktir.
ve kan akımı. VP Baskakov, E.'nin doğrudan çimlenmesini, endometriyumdan iztmusun kalınlığı boyunca gözlemledi.

Klinik seyir: hastaların başlıca şikayeti, hastanın bu durumu yapmaması için çok yoğun olabilen ağrıdır.

Endometriozisin rektum üzerine yayılmasıyla, adet kanamasına rastlayan kanama olabilir. Aynı "menstruasyon" fistülleri vajinal tonozların yenilmesi ile olabilir.

Teşhis zor değildir: serviks arkasındaki posterior vajinal tonozdan jinekolojik muayene yapıldığında, palpabl nodüller, sıklıkla birbiriyle birleşerek, yoğun kıvamlı, hareketsiz ve keskin ağrılı, çapı 0.5 ila 3-4 cm (veya daha fazla).

Endometriyozun proliferasyonlarının vajinal duvar ve rektumda olduğu durumlarda, endometriozisi inflamatuar süreç ve malign neoplazmdan ayırmak için kolposkopi, sigmoidoskopi ve biyopsi gösterilir. Bu lokalizasyonda, daha sık endometriyoz malignitesi gözlenir.

Tedavi çok zordur, çünkü her türlü modern tedavi her zaman etkili değildir. Önerilen hormonal tedavi (4-6 ay boyunca menstruel siklusun ikinci yarısında günde 5-10 mg, menstruel siklusun ilk yarısında androjenler), potasyum iyodür ile elektroforez,% 1 potasyum iyodür çözeltisi ile mikrokütleler, belladonna özü ile fitiller, papaverin ve ichthyol (VP Baskakov).

X-ışını tedavisi sadece yaşlılıkta gösterilmektedir. Çoğu yazar tarafından önerilen operatif tedavi (uterusun tüpler ve rektovajinal lifle ekstraksiyonu) sıklıkla kısa süreli bir etki bırakır. Kapsamlı müdahalelere rağmen, nüksetmeler var.